ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Резюме
Введение: По данным трансатлантического консенсуса (TASC II 2007 США) около 90% ампутаций нижних конечностей, во всем мире, производится с учётом критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Наиболее часто встречаемые заболевания при КИНК с сопутствующей ХСН, это поражение аорто-подвздошного сегмента (АПС), при лечении которого, в большинстве случаев используют шунтирование и эндоваскулярные методы. При невозможности проведения прямых реваскуляризирующих операций, у данной категории пациентов сохраняется высокий риск ампутации конечности на уровне бедра и летальные исходы. Поэтому, на сегодняшний день остается не решенной проблемой выбор оптимальной тактики хирургического лечения при поражении артерий АПС, при невозможности проведения прямых реваскуляризирующих операций.
Цель исследования: оптимизация хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Материалы и методы: Ретроспективное не рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в период с марта 2013 по ноябрь 2017 гг. в условиях Городской больницы №1 г. Павлодара с участием 120 пациентов с критической ишемией нижних конечностей с поражением аорто-подвздошного сегмента и общей бедренной артерии на фоне хронической сердечной недостаточности II–III стадии по NYHA.
Были выделены 3 лечебные группы пациентов Критeриями включeния в иccлeдoвaниe являлиcь (согласно классификации TASС II 2007) (тип A, тип В, тип С):
1-я группа - аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование, n = 40;
2-я группа - эндоваскулярное стентирование подвздошных артерий, n = 40;
3-я группа - гибридная операция, где на первом этапе выполнялось стентирование подвздошной артерии, на втором этапе - открытая операция бедренно-бедренное перекрестное алло-шунтирование, n = 40.
Критeрии иcключeния: откaз oт учacтия в иccлeдoвaнии, поражение АПС тип D, необратимая ишемия нижней конечности, гангрена.
Объем и вид оперативного вмешательства определяли на основании клинических и инструментальных данных. Группы были сопоставимы по характеру и соотношению выполненных операций.
Во всех статистических расчетах пороговой величиной уровня значимости р выбрана 0,05 [10]. В случае множественных сравнений применяли поправку Бонферони (в качестве критического значения р брали произведение порогового значения р=0,05 и количества сопоставлений) с применением програмного обеспечения Statistica 8.0 (лицензия № STA862D175437Q) [16].
Результаты исследования: Данные послеоперационного периода 1-й группы сопровождались высокой частотой сердечных осложнений, что составило 10%, ампутации проведены в 18% случаев, летальный исход зарегистрирован в 11% случаев.
Во 2-й группе, снизился риск сердечных осложнений до 1%, но процент ампутаций увеличился до 25%, отмечено снижение летальных исходов - 5%.
В 3-й группе, позволило снизить сердечные осложнения до 2%, ампутации так же снизились до 16%, летальные исходы до 6%.
Выводы: Таким образом, лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при сопутствующей ХСН, показало высокую эффективность и малую травматичность гибридных вмешательств, что позволило улучшить и расширить обьем хирургической помощи пациентам с поражением аорто-подвздошного сегмента.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, аорто-подвздошный сегмент, стентирование и баллонная ангиопластика, гибридные операции, хроническая сердечная недостаточность.
Ринат Д. Сабеков 1-2, https://orcid.org/0000-0002-6171-0212
Радик К. Муфасалов 1-2,
Сабит М. Жусупов 1-2, https://orcid.org/0000-0002-0551-126X
1 Павлодарский филиал Государственного медицинского университета города Семей,
2 КГП на ПХВ «Городская больница №1 города Павлодар»,
г. Павлодар, Республика Казахстан.
1. Акматов Н.С. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом: дис…. канд. мед. наук. Бишкек, 2008. – 34 с.
2. Добрушина О.Р. Оценка риска послеоперационных кардиальных осложнений у больных пожилого и старческого возраста: дис. … канд. мед. наук. М., 2012.
3. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Коротков И.Н. Лечение пациентов с синдромом диабетической стопы и имеющих трофические язвы низкими дозами урокиназы // Ангиология и сосудистая хирургия, 2012; Т.18: №2: С. 135–136.
4. Казаков Ю.И. Артериальные реконструкции у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента и критической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. 2014. Т. 20, № 2. С. 154–155.
5. Карпенко А.А., Стародубцев М.А. Казаков Ю.И., Лукин И.Б. Гибридные оперативные вмешательства у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия 2012. Т. 1, № 2. С. 43-46.
6. Каменская О.В., Клинкова А.С., Хабаров Д.В. Периферическая перфузия у больных ИБС с различной стадией хронической сердечной недостаточности при коронарном шунтировании // Ангиология и сосудистая хирургия. 2017. №1, С. 67-73.
7. Кательницкий И.И., Трандофилов А.М. Обоснование адекватного объёма диагностических методов и хирургических пособий у больных с синдромом диабетической стопы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012, Т.18, №2, С. 150–154.
8. Кислов Э.Е., Панфилов С.Д., Дедикова Т.Н., Коваль О.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. Т.15, №1. С.138–141.
9. Коваленко В.И. и др. Возможности лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей // Врач. 2010. №3, С.13.
10. Коринко Р.О. Прикладные программы для статистического анализа результатов медицинского эксперимента / Р.О. Коринко. - СПб.: Наука, 2001. 420 с.
11. Митиш В.А., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р. и др. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротичес-ких поражений нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы // Сахарный диабет. 2009. № 1. С. 8–13.
12. Острая артериальная непроходимость. В кн. Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 3. Под редакцией Свельева В.С., Кириенко А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. №95. С.830–914.
13. Пасхалова Ю.С. Стратегия хирургического лечения нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы. М., 2011. C. 23-27
14. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. В 1 т. Под ред. А.В. Покровского. М: Медицина, 2004. №2. С.888
15. Покровский А.В. и др. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. №16. №1. С.48–52.
16. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2006. 312 с.
17. Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». – М.: 2007. 326 с.
18. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005. Guideline. http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020 (Дата обращения: 02.11.2016)
19. Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T., Bell J., Bradbury A.W., Forbes J.F., Fowkes F.G., Gillepsie I., Ruckley C.V., Raab G., Storkey H. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial // Lancet. 2005; 366: 1925–1934.
20. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141: (2 Suppl): e669S–90S.
21. Arvela E., Venermo M., Söderström M., Korhonen M., Halmesmäki K., Albäck A., Lepäntalo M., Biancari F. Infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty or bypass surgery in patients aged 80 years and older with critical leg ischaemia // Br J Surg 2011; №98: 518-26.
22. Bakris G.L., Sarafidis P.A., Weir M.R. et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 375. № 9721. P. 1173–1181.
23. Bandyk D.F. Surveillance after lower extremity arterial bypass // Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2007, №19. рр.376–383.
24. Baril D.T., Chaer R.A., Rhee R.Y., Makaroun M.S., Marone L.K. Endovascular interventions for TASC II D femoropopliteal lesions // Journal of Vascular Surgery. 2010. V.51, №6. pp.1404–1412.
25. Berridge D., Kessel D., Robertson I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia // Cochrane Database Syst Rev 2002: CD002784(1).
26. Bhatt D., Steg P., Onman E., Hirsch A., Ikeda Y., Mas J., et al. International prevalence , recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatient with atherothrombosis // JAMA. 2006; 295: 180–189.
27. Cochennec F. [et al.] Open vs endovascular repair of abdominal aortic aneurysm involving the iliac bifurcation // J Vasc Surg. 2010 Jun. Vol. 51, N 6. Р. 1360–66.
28. Desgranges P. [et al.] The Endovasculaire vs Chirurgie dans les Anévrysmes Rompus PROTOCOL trial update // J Vasc Surg. 2010 Jan. Vol. 51, N1. Р. 267–70.
29. Goodney P.P., Beck A.W., Nagle J. et al. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations // J. Vasc. Surg. 2009. № 50. P. 54-60.
30. Karlstrom L., Bergqvist D. Eff ects of Vascular Surgery on Amputation Rates and Mortality // Eur J Vasc Endovasc. Surg. 2017; 14: 4: 273–283.
Библиографическая ссылка
Библиографическая ссылка:
Сабеков Р.Д., Муфасалов Р.К., Жусупов С.М. Хирургическая тактика при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / / Наука и Здравоохранение. 2018. 3 (Т.20). С. 74-87.
Сабеков Р.Д., Муфасалов Р.К., Жусупов С.М. Surgical tactics in critical lower limb ischemia in patients with chronic heart failure / / Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2018, (Vol.20) 3, pp. 74-87.
Сабеков Р.Д., Муфасалов Р.К., Жусупов С.М. Созылмалы жүрек жетіспеушілігі бар науқастардың аяқ белдеуінің критикалық ишемиясы кезіндегі хирургиялық әдістер / / Ғылым және Денсаулық сақтау. 2018. 3 (Т.20). Б. 74-87.