МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Введение. На сегодняшний день принимается множество усилий, в частности, в периоперационном периоде, направленных на улучшение качества хирургической помощи, основанные на научных результатах, разборах медицинских ошибок, а также мерах отслеживания результатов хирургической помощи. Опыт снижения риска осложнений крайне необходим для улучшения результатов операции. На сегодняшний день приоритетом ВОЗ является профилактическая медицина и необходимо выявлять и внедрять факторы, на которые возможно воздействовать.
Цель: изучить меры профилактики, используемые в торакальной хирургии в периоперационном периоде для снижения риска осложнений.
Стратегия поиска. Были изучены статьи, находящиеся в открытом доступе, с использованием следующих баз данных научных публикаций и специализированных поисковых систем глубиной за последние 5 лет: PubMed, Mendeley, Scopus, Web of Science, Google Scholar. Критерии включения: публикации уровня доказательности А, В: мета-анализы, систематические обзоры, когортные и поперечные исследования. Критерии исключения: мнение экспертов в виде коротких сообщений, рекламные статьи. По запросу было найдено 91 публикация, из них 64 соответствовали критериям включения.
Результаты. Достаточно немало исследований исходов лечения в абдоминальной хирургии сосредоточены на питании с точки зрения прогностических исходов лечения, необходимо больше исследований в этой области для торакальной хирургии, как предоперационного питания, так и диетотерапия после операции. Необходимы разработки режимов предоперационных тренировок для плановой хирургии на грудной клетке.
Успешная послеоперационная реабилитационная диетотерапия разрабатывается индивидуально для пациента. Так можно снизить риск возможных осложнений, срок пребывания в стационаре и ускорить период восстановления.
Заключение. На настоящий момент пока нет исследований высокого доказательного уровня о стратегиях предоперационной подготовки, об оптимальных реабилитационных мероприятиях после операций на органах грудной клетки. Также нет научного обоснования для некоторых физиотерапевтических вмешательств, диетотерапии до и после операции. Исследования в этой области крайне важны, в связи с тем, что в этой отрасли хирургии осложнения послеоперационного периода случаются гораздо чаще интраоперационных, что имеет патофизиологические причины специфичные для органов грудной клетки и затрудняет процесс реабилитации.
Ключевые слова: торакальная хирургия, профилактика осложнений, периоперационная подготовка, легочная реабилитация, дыхательная гимнастика.
Султан Ж. Жанбырбаев1, https://orcid.org/ 0009-0002-9803-6716
Медет Ә. Әуенов2, https://orcid.org/ 0000-0002-1809-9091
Саматбек Т. Абдрахманов2, https://orcid.org/0000-0002-4270-3498
Ауесхан Т. Джумабеков1, https://orcid.org/ 0000-0002-3502-4411
Максут К. Кулжанов3, https://orcid.org/ 0000-0002-9701-4016
Алдияр Е. Масалов2, https://orcid.org/0000-0003-3386-1416
Мухамеджан С. Байтореев4, https://orcid.org/ 0009-0000-4415-1116
Рустем Е. Каштаев5, https://orcid.org/ 0009-0002-4140-5170
1. Abbott T.E.F., Fowler A.J., Pelosi P. et al. A systematic review and consensus definitions for standardised end-points in perioperative medicine: pulmonary complications. Br J Anaesth, 2018. 120:1066-1079. [Crossref] [PubMed]
2. Ahmad A.M. Essentials of Physiotherapy after Thoracic Surgery: What Physiotherapists Need to Know. A Narrative Review. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Oct. 51(5):293-307. doi: 10.5090/kjtcs.2018.51.5.293. Epub 2018 Oct 5. PMID: 30402388; PMCID: PMC6200172.
3. AlGhamdi Z.M., Lynhiavu L., Moon Y.K. et al. Comparison of non-intubated versus intubated video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer. J.Thoracic Dis. 2018. Vol. 10, № 7. P. 4236‒4243.
4. Banerjee S., Garrison L.P., Danel A., Ochoa Gautier J..B, Flum D.R. Effects of arginine-based immunonutrition on inpatient total costs and hospitalization outcomes for patients undergoing colorectal surgery. Nutrition. 2017 Oct. 42:106-113. doi: 10.1016/j.nut.2017.06.002. Epub 2017 Jun 24. PMID: 28734748.
5. Batchelor T.J.P., Rasburn N.J., Abdelnour-Berchtold E. et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: Recommendations of the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg 2019. 55:91-115. [Crossref] [PubMed]
6. Bertani A., Ferrari P., Terzo D., et al. A comprehensive protocol for physiokinesis therapy and enhanced recovery after surgery in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy. J Thorac Dis. 2018 Mar. 10 (Suppl 4):S499-S511. doi: 10.21037/jtd.2018.02.55. PMID: 29629196; PMCID: PMC5880990
7. Bhagat R., Bronsert M.R., Ward A.N., Martin J., et al. National Analysis of Unplanned Readmissions After Thoracoscopic Versus Open Lung Cancer Resection. Ann Thorac Surg. 2017 Dec.104(6):1782-1790. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.08.047. Epub 2017 Nov 1. PMID: 29102302.
8. Bradley A., Marshall A., Abdelaziz M., et al. Thoracoscore fails to predict complications following elective lung resection. Eur Respir J 2012;40:1496-1501. [Crossref] [PubMed]
9. Campos J.H., Feider A. Hypoxia during one-lung ventilation - a review and update. J. cardiothor. Vascular Anest. - 2018. - Vol. 32, № 5. - P. 2330-2338.
10. Cavalheri V., Granger C. Preoperative exercise training for patients with non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 7.6(6):CD012020. doi: 10.1002/14651858.CD012020.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 28.9:CD012020. PMID: 28589547; PMCID: PMC6481477
11. Drake M.G. High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Adults: An Evidence-based Assessment. Ann Am Thorac Soc 2018.15:145-155. [Crossref] [PubMed]
12. Eltorai A.E.M., Baird G.L., Eltorai A.S., Pangborn J., Antoci V., Cullen H.A. et al. Incentive spirometry adherence: a national survey of provider perspectives. Respir Care 2018. 63(5):532-537. Abstract/FREE Full Text
13. Eltorai A.E.M., Szabo A.L., Antoci V., Ventetuolo C.E., Elias J.A., Daniels A.H. et al. Clinical effectiveness of incentive spirometry for the prevention of postoperative pulmonary complications. Respir Care 2018. 63(3):347-352. Abstract/FREE Full Text [Google] [Scholar]
14. Fennelly J., Potter L., Pompili C. et al. Performance in the shuttle walk test is associated with cardiopulmonary complications after lung resections. J Thorac Dis 2017. 9:789-795. [Crossref] [PubMed]
15. Gagné S., McIsaac D.I. Modifiable risk factors for patients undergoing lung cancer surgery and their optimization: A review. J Thorac Dis 2018. 10:S3761-3772. [Crossref] [PubMed]
16. Garner M., Routledge T., King J.E. et al. New-onset atrial fibrillation after anatomic lung resection: Predictive factors, treatment and follow-up in a UK thoracic centre. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017. 24:260-264. [PubMed]
17. Gebhardt R., Mehran R.J., Soliz J., Cata J.P., Smallwood A.K., Feeley T.W. Epidural versus ON-Q local anesthetic-infiltrating catheter for post-thoracotomy pain control. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Jun. 27(3):423-6. doi: 10.1053/j.jvca.2013.02.017. PMID: 23672860.
18. Grider J.S., Mullet T.W., Saha S.P., Harned M.E., Sloan P.A. A randomized, double-blind trial comparing continuous thoracic epidural bupivacaine with and without opioid in contrast to a continuous paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Feb. 26(1):83-9. doi: 10.1053/j.jvca.2011.09.003. Epub 2011 Nov 17. PMID: 22100213.
19. Grigor E.J.M., Ivanovic J., Anstee C. et al. Impact of Adverse Events and Length of Stay on Patient Experience After Lung Cancer Resection. Ann Thorac Surg 2017.104:382-388. [Crossref] [PubMed]
20. Hah J., Mackey S.C., Schmidt P., McCue R., Humphreys K., Trafton J., et al. Effect of Perioperative Gabapentin on Postoperative Pain Resolution and Opioid Cessation in a Mixed Surgical Cohort: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2018 Apr 1.153(4):303-311. doi: 10.1001/jamasurg.2017.4915. Erratum in: JAMA Surg. 2018 Apr 1.153(4):396. Erratum in: JAMA Surg. 2022 Jun 1.157(6):553. PMID: 29238824; PMCID: PMC5933381.
21. Hawkins R.B., Mehaff ey J.H., Charles E.J., Krebs E.D., Smith J.G., Kern J.A., Wanchek T., Te man N.R. Cost-Eff ectiveness of Negative Pressure Incision Management System in Cardiac Surgery. J Surg Res. 2019. Aug; № 240. Р. 227-235. DOI: 10.1016/j. jss.2019.02.046. Epub 2019 Apr 15
22. Kaneda H., Saito Y., Okamoto M., Maniwa T., Minami K., Imamura H. Early postoperative mobilization with walking at 4 hours after lobectomy in lung cancer patients. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Dec. 55(12):493-8. doi: 10.1007/s11748-007-0169-8. Epub 2007 Dec 11. PMID: 18066640
23. Kaya S.O., Akcam T.I., Ceylan K.C., Samancılar O., Ozturk O., Usluer O. Is preoperative protein-rich nutrition effective on postoperative outcome in non-small cell lung cancer surgery? A prospective randomized study. J Cardiothorac Surg. 2016 Jan 19. 11:14. doi: 10.1186/s13019-016-0407-1. PMID: 26782276; PMCID: PMC4717613.
24. Lugg S.T., Tikka T., Agostini P.J., Kerr A., Adams K., Kalkat M.S., et al. Smoking and timing of cessation on postoperative pulmonary complications after curative-intent lung cancer surgery. J Cardiothorac Surg. 2017 Jun 19.12(1):52. doi: 10.1186/s13019-017-0614-4. PMID: 28629433. PMCID: PMC5477280.
25. Lumb A.B. Pre-operative respiratory optimisation: an expert review. Anaesthesia 2019; 74:43-48.
26. MacPhedran K., Hillegass E. Cardiovascular and thoracic interventions. Essentials of cardiopulmonary physical therapy. 4th ed. St Louis (MO): Elsevier; 2017. p. 367
27. Malik P.R.A., Fahim C., Vernon J., Thomas P., Schieman C., Finley C.J. et al. Incentive spirometry after lung resection: a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2018. 106(2):340-345. [Google] [Scholar]
28. Marret E., Cinotti R., Berard L. et al. Protective ventilation during anaesthesia reduces major postoperative complications after lung cancer surgery: A double-blind randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2018. 35:727-735. [Crossref] [PubMed]
29. Martin T.J., Patel S.A., Tran M., Eltorai A.S., Daniels A.H., Eltorai A. Patient factors associated with successful incentive spirometry. R I Med J. 2018. 101:14-18. [Google] [Scholar]
30. McCall P., Soosay A., Kinsella J., et al. The utility of transthoracic echocardiographic measures of right ventricular systolic function in a lung resection cohort. Echo Res Pract 2019. 6:7-15. [Crossref] [PubMed]
31. McClave S.A., Taylor B.E., Martindale R.G., Warren M.M., Johnson D.R., Braunschweig C., et al. Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb. 40(2):159-211. doi: 10.1177/0148607115621863.
32. Mehran R.J., Walsh G.L., Zalpour A., Cata J.P., Correa A.M., Antonoff M.B., Rice D.C. Intercostal Nerve Blocks With Liposomal Bupivacaine: Demonstration of Safety, and Potential Benefits. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Winter. 29(4):531-537. doi: 10.1053/j.semtcvs.2017.06.004. Epub 2017 Jun 6. PMID: 29698654.
33. Miura K., Hamanaka K., Koizumi T., Kitaguchi Y., Terada Y., Nakamura D., et al. Clinical significance of preoperative serum albumin level for prognosis in surgically resected patients with non-small cell lung cancer: Comparative study of normal lung, emphysema, and pulmonary fibrosis. Lung Cancer. 2017 Sep. 111:88-95. doi: 10.1016/j.lungcan.2017.07.003. Epub 2017 Jul 17. PMID: 28838406.
34. Möller A., Sartipy U. Long-term health-related quality of life following surgery for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Feb. 41(2):362-7. doi: 10.1016/j.ejcts.2011.05.055. Epub 2011 Dec 12. PMID: 21733714.
35. Mudge L., Isenring E., Jamieson G.G. Immunonutrition in patients undergoing esophageal cancer resection. Dis Esophagus. 2011 Apr. 24(3):160-5. doi: 10.1111/j.1442-2050.2010.01117.x. Epub 2010 Oct 13. PMID: 20946133.
36. Nosotti M., Rosso L., Tosi D., Palleschi A., Mendogni P., Righi I., Marenghi C., Santambrogio L. Preventive analgesia in thoracic surgery: controlled, randomized, double-blinded study. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Sep. 48(3):428-33; discussion 434. doi: 10.1093/ejcts/ezu467. Epub 2014 Dec 18. PMID: 25527168.
37. Novoa N., Ballesteros E., Jiménez M.F., Aranda J.L., Varela G. Chest physiotherapy revisited: evaluation of its influence on the pulmonary morbidity after pulmonary resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jul. 40(1):130-4. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.11.028. Epub 2011 Jan 11. PMID: 21227711.
38. Odor P.M., Bampoe S., Gilhooly D., Creagh-Brown B., Moonesinghe R.S. Perioperative interventions for prevention of postoperative pulmonary complications: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;368:3-7.[Google] [Scholar]
39. Okada S., Shimada J., Kato D., Tsunezuka H., Inoue M. Prolonged air leak following lobectomy can be predicted in lung cancer patients. Surg Today. 2017 Aug. 47(8):973-979. doi: 10.1007/s00595-016-1467-5. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28091813.
40. Ong C.K., Lirk P., Seymour R.A., Jenkins B.J. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg. 2005 Mar. 100(3):757-773. doi: 10.1213/01.ANE.0000144428.98767.0E. PMID: 15728066.
41. Osland E., Yunus R.M., Khan S., Memon M.A. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Jul. 35(4):473-87.
42. Osland E.J., Ali A., Nguyen T., Davis M., Gillanders L. Australasian society for parenteral and enteral nutrition (AuSPEN) adult vitamin guidelines for parenteral nutrition. Asia Pac J Clin Nutr. 2016. 25(3):636-50. doi: 10.6133/apjcn.022016.05. PMID: 27440700.
43. Porter S. (ed.). Tidy's Physiotherapy E-Book. – Elsevier Health Sciences, 2013, 169-180
44. Reeb J., Olland A., Massard G., et al. Extracorporeal life support in thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2018;53:489-494. [Crossref] [PubMed]
45. Rice D.C., Cata J.P., Mena G.E., Rodriguez-Restrepo A., Correa A.M., Mehran R.J. Posterior Intercostal Nerve Block With Liposomal Bupivacaine: An Alternative to Thoracic Epidural Analgesia. Ann Thorac Surg. 2015 Jun. 99(6):1953-60. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.02.074. Epub 2015 Apr 23. PMID: 25912739
46. Rosati C.M., Koniaris L.G., Molena D. et al. Characteristics of cardiothoracic surgeons practicing in leading institutions in the USA. J. Torak Dis, 2016. 8 :3232-44. 10.21037/jtd.2016.11.72 [ PubMed ] [ CrossRef ]
47. Sahin M. The role of topical Genta Fleece HD and gentamicin spray in prevention of sternum wound infections after open heart surgery: a comparative study // Arch Med Sci Atheroscler Dis. – 2018. – Feb 15. № 3: 29-34. doi: 10.5114/amsad.2018.73526. eCollection 2018
48. Sebio Garcia R., Yáñez Brage M.I., Giménez Moolhuyzen E., Granger C.L., Denehy L. Functional and postoperative outcomes after preoperative exercise training in patients with lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 Sep. 23(3):486-97. doi: 10.1093/icvts/ivw152. Epub 2016 May 25. PMID: 27226400. doi: 10.1177/0148607110385698. Epub 2011 May 31. PMID: 21628607.
49. Shelley B.G., McCall P.J., Glass A. et al. Association between anaesthetic technique and unplanned admission to intensive care after thoracic lung resection surgery: the second Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Critical Care (ACTACC) National Audit. Anaesthesia 2019. 74:1121-1129. [Crossref] [PubMed]
50. Šimek M., Hájek R., Kaláb M., Klváček A., Zálešák B. Strategies preventing deep sternal wound infection in cardiac surgery review. Rozhl Chir. Summer. 2018. №97 (9). Р. 414-418.
51. Sorensen L.T. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2012 Apr. 147(4):373-83. doi: 10.1001/archsurg.2012.5. PMID: 22508785
52. Stigt J.A., Uil S.M., van Riesen S.J., Simons F.J., Denekamp M., Shahin G.M., Groen H.J. A randomized controlled trial of postthoracotomy pulmonary rehabilitation in patients with resectable lung cancer. J Thorac Oncol. 2013 Feb. 8(2):214-21. doi: 10.1097/JTO.0b013e318279d52a. PMID: 23238118.
53. Stokes S.M., Wakeam E., Antonoff M.B., Backhus L.M., Meguid R.A., Odell D., Varghese T.K. Jr. Optimizing health before elective thoracic surgery: systematic review of modifiable risk factors and opportunities for health services research. J Thorac Dis. 2019 Mar. 11(Suppl 4):S537-S554. doi: 10.21037/jtd.2019.01.06. PMID: 31032072, PMCID: PMC6465421
54. Takamori S., Toyokawa G., Okamoto T., Shimokawa M., Kinoshita F., Kozuma Y., et al. Clinical Impact and Risk Factors for Skeletal Muscle Loss After Complete Resection of Early Non-small Cell Lung Cancer. Ann Surg Oncol. 2018 May. 25(5):1229-1236. doi: 10.1245/s10434-017-6328-y. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29327178.
55. Thomsen T., Villebro N., Møller A.M. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 27. 2014(3):CD002294. doi: 10.1002/14651858.CD002294.pub4. PMID: 24671929; PMCID: PMC7138216.
56. Turan A., Mascha E.J., Roberman D., Turner P.L., You J., Kurz A., Sessler D.I., Saager L. Smoking and perioperative outcomes. Anesthesiology. 2011 Apr. 114(4):837-46. doi: 10.1097/ALN.0b013e318210f560.
57. Vermeer H., Aalders-Bouhuijs S.S.F., Steinfelder Visscher J., van der Heide S.M., Morshuis W.J. Platelet-leukocyte rich gel application in the prevention of deep sternal wound problems after cardiac surgery in obese diabetic patients. J Thorac Dis. 2019. Apr. № 11(4). Р. 1124-1129. DOI: 10.21037/jtd.2019.04.42
58. Weimann A., Braga M., Carli F., Higashiguchi T., Hübner M., Klek S., Laviano A., et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun. 36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013. Epub 2017 Mar 7. PMID: 28385477.
59. Wildgaard K., Ravn J., Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul. 36(1):170-80. doi: 10.1016/j.ejcts.2009.02.005. PMID: 19307137.
60. Xiaoqing G., Wenjie W., Lu H., Kunpeng Ya., Xianen F. Inspiratory muscle training is associated with decreased postoperative pulmonary complications: Evidence from randomized trials. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018. 163(3):1290-1300.https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2018.02.105.
61. Yeh D.D., Fuentes E., Quraishi S.A., Cropano C., Kaafarani H., Lee J., et al. Adequate Nutrition May Get You Home: Effect of Caloric/Protein Deficits on the Discharge Destination of Critically Ill Surgical Patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Jan. 40(1):37-44. doi: 10.1177/0148607115585142. Epub 2015 Apr 29. PMID: 25926426
62. Yeung J.H., Gates S., Naidu B.V., Wilson M.J., Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 21. 2(2):CD009121. doi: 10.1002/14651858.CD009121.pub2. PMID: 26897642; PMCID: PMC7151756.
63. Yoshida N., Baba Y., Hiyoshi Y., Shigaki H., Kurashige J., Sakamoto Y., et al. Duration of Smoking Cessation and Postoperative Morbidity After Esophagectomy for Esophageal Cancer: How Long Should Patients Stop Smoking Before Surgery? World J Surg. 2016 Jan. 40(1):142-7. doi: 10.1007/s00268-015-3236-9. PMID: 26330238.
64. Yoshida N., Nakamura K., Kuroda D., Baba Y., Miyamoto Y., Iwatsuki M., Hiyoshi Y., Ishimoto T., Imamura Y., Watanabe M., Baba H. Preoperative Smoking Cessation is Integral to the Prevention of Postoperative Morbidities in Minimally Invasive Esophagectomy. World J Surg. 2018 Sep. 42(9):2902-2909. doi: 10.1007/s00268-018-4572-3. PMID: 29532141
Количество просмотров: 96
Категория статей:
Обзор литературы
Библиографическая ссылка
Жанбырбаев С.Ж., Әуенов М.Ә., Абдрахманов С.Т., Джумабеков А.Т., Кулжанов М.К., Масалов А.Е., Байтореев М.С., Каштаев Р.Е. Меры профилактики осложнений в торакальной хирургии. Обзор литературы // Наука и Здравоохранение. 2024. Т.26 (3). С. 194-202. doi 10.34689/SH.2024.26.3.022Похожие публикации:
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ БИОМАРКЕРЫ ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЛЮДЯМ. ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА.
ИНСТРУМЕНТЫ И КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
ПРИНЦИПЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ВЛИЯНИЕ КЛОНАЛЬНОГО ГЕМАТОПОЭЗА С НЕОПРЕДЕЛЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ (CHIP) НА РАЗВИТИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА