Наука и Здравоохранение

Резюме

Введение. В последние десятилетия во всем мире отмечен рост заболеваемости колоректальным раком, тяжелым осложнением которого является перфорация опухоли или разрыв стенки кишки проксимальнее новообразования. Перспективы улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака требуют определения условий и создания оптимального алгоритма использования хирургических методик восстановления кишечного пассажа в сочетании с комплексным патогенетическим подходом, восстановлением нарушенного гомеостаза и функционального состояния органов и систем больного с последующей радикальной операцией, а также объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов их совместного применения.

Целью исследования была разработка и внедрение дифференцированной тактики лечения рака ободочной кишки, осложненного перфорацией, с учетом риска несостоятельности межкишечных анастомозов у пациентов в ситуациях, предполагающих выведение кишечной стомы.

Материалы и методы. Исследование носило клинический характер и основывалось на изучении результатов хирургического лечения 124 больных раком ободочной кишки, осложненным перфорацией, оперированных в Полтавском клиническом онкологическом диспансере (г. Полтава, Украина), в период с 2007 по 2017 гг., в возрасте от 26 до 80 лет, которые были разделены на 2 группы: группу сравнения и основную группу. В группу сравнения включены 66 больных, которые были оперированы с 2007 по 2012 гг. по общепринятым тактическим схемам лечения рака ободочной кишки, осложненного перфорацией. В основную группу были включены 58 больных, лечившихся в период с 2013 по 2017 гг. Для оценки выраженности дисфункции или декомпенсации органов и систем и риска развития интра- и послеоперационных осложнений у больных  группы сравнения использовали балльную шкалу оценки степени тяжести SAPS. Эффективность проведения комплекса детоксикационных мероприятий, подтверждалась изучением в динамике лейкоцитарного индекса интоксикации и пептидов средней молекулярной массы. Клиническую эффективность и безопасность разработанной технологии оценивали по следующим критериям: количество несостоятельных анастомозов, частота ранних послеоперационных осложнений, летальность, обусловленная интраабдоминальными осложнениями формирования анастомозов.

Результаты. При выборе объема оперативного вмешательства при перфорации опухолей следует ориентироваться на тяжесть общего состояния пациента, распространенность опухолевого процесса и форму перитонита, а также проводить оценку риска развития несостоятельности анастомоза. Для определения степени риска проведения одноэтапных операций при осложненном раке нами разработан индекс риска развития несостоятельности анастомозов. По данным проведенного анализа оптимальной считали сумму баллов 15±2,5. У пациентов, степень тяжести состояния которых, по шкале SAPS, оценивается как легкая, а риск развития несостоятельности анастомозов при суммировании баллов не превышает 15, считаем целесообразным выполнение одномоментных радикальных и паллиативных резекций ободочной кишки, в случаях тяжелого общего состояния больного при высоком (более 15 баллов) риске развития несостоятельности анастомоза, а также при обнаружении карциноматоза брюшины выполняли радикальные и паллиативные вмешательства с формированием первично-отсроченных тонко-толстокишечных и толсто-толстокишечных анастомозов. Оптимальным вмешательством при множественных диастатических перфорациях приводящей кишки считали субтотальнаю колэктомию с формированием илеостомы или с созданием первично-отсроченного илеосигмо- или илеоректоанастомоза.  Сравнительная оценка ЛИИ и уровня ПСММ в динамике показала более быстрое купирование эндогенной интоксикации у пациентов основной группы. Общее число ранних послеоперационных осложнений в группе сравнения составило 27 (40,9%), в основной группе – 17 (29,3%), при этом гнойно-воспалительные осложнения случаев в группе сравнения составили 11(16,7%) и 5 (8,6%) в основной группе. В основной группе от перитонита не умер ни один больной, в группе сравнения – три пациента (5%).

Выводы. Разработанные методики прогнозирования несостоятельности анастомозов и хирургического лечения больных с раком ободочной кишки, осложненного перфорацией, достаточно эффективны, приводят к снижению уровня как непосредственных послеоперационных осложнений, так и послеоперационной летальности и могут быть широко использованы у данной категории больных.